CYMBALTA

Antidepresivo. Código ATC: N06AX21.

Descripción

Cymbalta® (clorhidrato de duloxetina) es un potente inhibidor de la recaptación neuronal de serotonina y norepinefrina (ISRSN) y un menos potente inhibidor de la recaptación de dopamina de administración oral. Su denominación química es clorhidrato de (+)-(S)-N-metil -c - (1-naftiloxi) - 2 -tiofenopropilamina. La fórmula empírica es C18H19NOS·HCl, que corresponde a un peso molecular de 333.88. La fórmula estructural es:El clorhidrato de duloxetina es un sólido de un color que va de blanco a blanco ligeramente pardo, y que es ligeramente soluble en agua.

Composición

Cada cápsula con gránulos con recubrimiento entérico de CYMBALTA 30mg contiene: Duloxetina base (como clorhidrato) 30 mg. Excipientes c.s.: Sacarosa, Esferas de Azúcar, Talco, Hipromelosa, Acetato Succinato de Hipromelosa, Dióxido de titanio y Citrato de Trietilo. Las cápsulas de gelatina contienen, además de ésta, Índigo Carmín, Óxido de hierro negro, Óxido de hierro amarillo, Dióxido de Titanio y Lauril Sulfato de Sodio. Cada cápsula con gránulos con recubrimiento entérico de CYMBALTA 60mg contiene: Duloxetina base (como clorhidrato) 60 mg. Excipientes c.s.: Sacarosa, Esferas de Azúcar, Talco, Hipromelosa, Acetato Succinato de Hipromelosa, Dióxido de titanio y Citrato de Trietilo. Las cápsulas de gelatina contienen, además de ésta, Índigo Carmín, Óxido de hierro amarillo, Dióxido de Titanio y Lauril Sulfato de Sodio. Los gránulos están diseñados para prevenir la degradación del fármaco en el medio ácido del estómago.

Indicaciones

Trastorno depresivo mayor: Cymbalta está indicado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (MDD por sus siglas en inglés). La eficacia de Cymbalta se estableció mediante cuatro ensayos de corto plazo y un ensayo de mantenimiento en adultos [véase Estudios clínicos]. Un episodio depresivo mayor (según el Manual DSM-IV) implica un estado de ánimo depresivo o disfórico prominente y relativamente persistente (casi a diario durante al menos 2 semanas), que normalmente interfiere con el funcionamiento diario, e incluye por lo menos 5 de los siguientes 9 síntomas: estado de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades habituales, cambios significativos en el peso y/o apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o retardo psicomotor, aumento de fatiga, sentimientos de culpa o desvalorización, torpeza para pensar o falta de concentración, o intento de suicidio o pensamientos suicidas. Trastorno de ansiedad generalizada: Cymbalta está indicado para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (GAD por sus siglas en inglés). La eficacia de Cymbalta se estableció mediante tres ensayos de corto plazo y un ensayo de mantenimiento en adultos [véase Estudios clínicos]. El DSM-IV define el trastorno de ansiedad generalizada como ansiedad y preocupación excesivas, presentes durante casi todos los días, en un período de al menos 6 meses. Debe ser difícil controlar la ansiedad y preocupación excesivas y deben además causar una angustia significativa o discapacidad para funcionar normalmente. Debe estar asociada a por lo menos 3 de los siguientes síntomas: inquietud o nerviosismo, sentirse cansado con facilidad, dificultad para concentrarse o lagunas mentales, irritabilidad, tensión muscular, y/o trastornos del sueño. Dolor neuropático periférico de origen diabético: Cymbalta está indicado para el tratamiento del dolor neuropático asociado a la neuropatía diabética periférica (DPNP por sus siglas en inglés) [véase Estudio clínicos]. Fibromialgia: Cymbalta está indicado para el tratamiento de la fibromialgia (FM) [véase Estudios clínicos].

Dosis

Cymbalta debe ser ingerido entero y no se debe masticar o triturar, ni tampoco se debe abrir la cápsula y esparcir su contenido sobre los alimentos o mezclarlo con líquidos. Todo esto puede afectar el recubrimiento entérico. Cymbalta puede ser administrado independientemente de los alimentos. Tratamiento inicial: Trastorno depresivo mayor: Cymbalta debe ser administrado en una dosis total de 40 mg/día (20 mg dos veces al día) hasta 60 mg/día (ya sea una vez al día o 30 mg dos veces al día). Para algunos pacientes, puede ser conveniente comenzar con una dosis de 30 mg una vez al día por 1 semana, para permitir a los pacientes adaptarse al medicamento antes de aumentar la dosis a 60 mg una vez al día. Si bien se ha demostrado la eficacia de una dosis de 120 mg/día, no existe evidencia de que las dosis mayores a 60 mg/día ofrezcan beneficios adicionales. No se ha evaluado de manera adecuada la seguridad de las dosis mayores a 120 mg/día [véase Estudios clínicos]. Trastorno de ansiedad generalizada: Para la mayoría de pacientes, la dosis inicial recomendada de Cymbalta es 60 mg una vez al día. En el caso de otros pacientes, puede ser conveniente comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir a los pacientes adaptarse al medicamento antes de aumentar la dosis a 60 mg una vez al día. Si bien se ha demostrado la eficacia de una dosis de 120 mg/día, no existe evidencia de que las dosis mayores a 60 mg/día ofrezcan beneficios adicionales. Sin embargo, si se decide aumentar la dosis a más de 60 mg una vez al día, estos aumentos deben darse en incrementos de 30 mg una vez al día. No se ha evaluado de manera adecuada la seguridad de las dosis mayores a 120 mg/día [véase Estudios clínicos]. Dolor neuropático periférico de origen diabético: La dosis recomendada para tomar Cymbalta es 60 mg una vez al día. No hay evidencia, sin embargo, de que las dosis superiores a 60 mg ofrezcan beneficios adicionales significativos y que la dosis más alta sea menos tolerada [véase Estudios clínicos]. Se puede considerar una dosis inicial menor en el caso de pacientes para quienes la tolerabilidad es un tema de preocupación. Puesto que con frecuencia la diabetes se complica con enfermedades renales, se debe considerar una dosis inicial baja y un aumento gradual de la misma en el caso de pacientes que sufren insuficiencia renal [véase Farmacología clínica, Uso en Poblaciones Específicas y Dosificación]. Fibromialgia: La dosis recomendada para tomar Cymbalta es 60 mg una vez al día. El tratamiento debe comenzar con una dosis de 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir a los pacientes adaptarse al medicamento antes de aumentar la dosis a 60 mg una vez al día. Algunos pacientes pueden responder a la dosis inicial. No existe evidencia, sin embargo, de que las dosis mayores a 60 mg/día ofrezcan beneficios adicionales, aún en pacientes que no responden a las dosis de 60 mg. Las dosis mayores están asociadas a un mayor índice de reacciones adversas [véase Estudios clínicos]. Tratamiento de mantenimiento/continuación/extendido: Trastorno depresivo mayor: Generalmente se sabe que los episodios agudos de depresión mayor requieren varios o más meses de terapia farmacológica sostenida. El mantenimiento de la eficacia en casos de MDD quedó demostrado con Cymbalta como monoterapia. Cymbalta debe ser administrado a una dosis total de 60 mg una vez al día. Los pacientes deben ser reevaluados de forma periódica a fin de determinar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para dicho tratamiento [véase Estudios clínicos]. Trastorno de ansiedad generalizada: Generalmente se sabe que los episodios de trastorno de ansiedad generalizada requieren varios o más meses de terapia farmacológica sostenida. El mantenimiento de la eficacia en casos de GAD quedó demostrado con Cymbalta como monoterapia. Cymbalta debe ser administrado a una dosis en un rango de 60-120 mg una vez al día. Los pacientes deben ser reevaluados de forma periódica para determinar la necesidad continua de un tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para el mismo [véase Estudios clínicos]. Dolor neuropático periférico de origen diabético: Ya que la progresión de la neuropatía diabética periférica es altamente variable y el manejo del dolor es empírico, la efectividad de Cymbalta debe ser evaluada de manera individual. No se ha estudiado sistemáticamente la eficacia después de 12 semanas en ensayos controlados por placebo. Fibromialgia: La fibromialgia es reconocida como una condición crónica. La eficacia de Cymbalta para el tratamiento de la fibromialgia ha sido demostrada en estudios controlados por placebo hasta por 3 meses. La eficacia de Cymbalta no se demostró en estudios más extensos; sin embargo, el tratamiento continuo se debe basar en respuestas individuales de los pacientes. Dosis en poblaciones especiales: Insuficiencia hepática: Se recomienda no administrar Cymbalta ordinariamente a pacientes con alguna insuficiencia hepática [véase Advertencias y Precauciones, Uso en poblaciones específicas]. Insuficiencia renal severa: No se recomienda Cymbalta en pacientes con una enfermedad renal o insuficiencia renal severa en etapa terminal (depuración de creatinina aproximada Pacientes ancianos: No se recomienda un ajuste de la dosis en pacientes ancianos en base a su edad. Como con cualquier otro fármaco, se debe tener sumo cuidado al tratar a personas ancianas. Al individualizar la dosis en pacientes ancianos, se debe tener cuidado adicional cuando se aumente la dosis [véase Uso en poblaciones específicas]. Mujeres embarazadas: No existen estudios adecuados y bien controlados con mujeres embarazadas; por ello, solo se debe usar Cymbalta durante el embarazo cuando el beneficio potencial justifique el riesgo potencial sobre el feto [véase Uso en poblaciones específicas]. Madres lactantes: Puesto que no se conoce la seguridad de la duloxetina en infantes, no es recomendable dar de lactar mientras se toma Cymbalta [véase Uso en poblaciones específicas]. Discontinuación de Cymbalta: Se han reportado síntomas asociados a la discontinuación de Cymbalta y otros ISRS e IRSN. Se recomienda una reducción gradual de la dosis en lugar de una suspensión abrupta cuando sea posible [véase Advertencias y Precauciones]. Paciente que cambia desde o hacia un Inhibidor de la Monoaminooxidasa (IMAO) que intenta tratar un Desorden Psiquiátrico: Deben transcurrir un mínimo de 14 días entre la discontinuación de un IMAO que intenta tratar un Desorden Psiquiátrico y el inicio de la terapia con Cymbalta. En cambio, se deben procurar al menos 5 días posteriores a la suspensión de Cymbalta antes de comenzar a tomar un IMAO que intenta tratar un Desorden Psiquiátrico [véase Contraindicaciones]. Uso de Cymbalta con otros IMAOs tales como Linezolida o Azúl de metileno: No inicie tratamiento con Cymbalta en aquellos pacientes que están siendo tratados con linezolida o azúl de metileno intravenoso porque existe un riesgo incrementado de síndrome serotoninérgico. Deben considerarse otras intervenciones, incluyendo hospitalización, en aquellos pacientes que requieren un tratamiento más urgente a una condición psiquiátrica [ver Contraindicaciones]. En algunos casos, un paciente que ya está recibiendo Cymbalta podría requerir un tratamiento urgente con linezolida o azúl de metileno intravenoso. Si no están disponibles alternativas aceptables para linezolida o azúl de metileno intravenoso y los beneficios potenciales del tratamiento con linezolida o azúl de metileno intravenoso son ponderados para sopesar los riesgos de síndrome serotoninérgico en un paciente en particular, entonces Cymbalta deberá suspenderse rápidamente para que la linezolida o el azúl de metileno intravenoso puedan ser administrados. El paciente debe ser monitoreado para síntomas de síndrome serotoninérgico por 5 días o hasta 24 horas después de la última dosis de linezolida o azúl de metileno intravenoso lo que ocurra primero. La terapia con Cymbalta puede ser retomada 24 horas después de la última dosis de linezolida o azúl de metileno intravenoso [ver Advertencias]. El riesgo de administrar azúl de metileno por vías no intravenosas (tal como tabletas orales o inyección local) o en dosis intravenosa mucho menor a 1 mg/kg con Cymbalta no está claro. El médico tratante debe, sin embargo, estar al tanto de la posibilidad de la aparición de síntomas del síndrome serotoninérgico con dicho uso [ver Advertencias].

Contraindicaciones

Hipersensibilidad: Alergia a la duloxetina ó a cualquiera de los componentes de la fórmula. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): El uso de IMAOs (que intentan tratar desórdenes psiquiátricos) con Cymbalta o dentro de los 5 días luego de haber detenido el tratamiento con Cymbalta está contraindicado debido al riesgo incrementado de síndrome serotoninérgico. El uso de Cymbalta dentro de los 14 días luego de haber detenido un IMAO que intenta tratar desórdenes psiquiátricos también está contraindicado [ver Dosificación y Advertencias]. Iniciar tratamiento con Cymbalta en pacientes que están siendo tratados con IMAOs tales como linezolida o azúl de metileno intravenoso también está contraindicado debido al riesgo incrementado de síndrome serotoninérgico [ver Dosificación y Advertencias]. Glaucoma de ángulo estrecho no controlado: En los ensayos clínicos, Cymbalta estuvo asociada a un incremento del riesgo de midriasis; por consiguiente, se debe evitar su uso en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho no controlado [véase Advertencias]. Enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática. Insuficiencia Renal severa (Clearance de Creatinina Hipertensión no controlada: El inicio del tratamiento con Cymbalta está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada, ya que esta situación podría exponer a los pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensiva (ver Advertencias y Reacciones adversas).

Efectos secundarios

Fuentes de información de los ensayos clínicos: La información descrita a continuación refleja la exposición a duloxetina en ensayos controlados por placebo para MDD (N=3779), GAD (N=1018), OA (N=503), CLBP (N=600), DPNP (N=906), y FM (N=1294). La población estudiada tenía entre 17 y 89 años de edad; 65.7%, 60.8%, 60.6%, 42.9%, y 94.4% mujeres; y 81.8%, 72.6%, 85.3 %, 74.0%, y 85.7% de raza blanca para MDD, GAD, OA y CLBP, DPNP, y FM, respectivamente. La mayoría de los pacientes recibió dosis totales de 60 a 120 mg diarias [véase Estudios clínicos]. Las frecuencias establecidas de las reacciones adversas representan la proporción de individuos que experimentaron, al menos una vez, una reacción adversa como producto del tratamiento del tipo enumerado. Se consideró que una reacción era producto del tratamiento si ocurría por primera vez o empeoraba al recibir la terapia después de la evaluación inicial. Las reacciones reportadas durante los estudios no fueron causadas necesariamente por la terapia, y las frecuencias no reflejan la impresión del investigador (evaluación) de causalidad. Ya que los ensayos clínicos se realizan bajo condiciones sumamente variantes, los índices de reacciones adversas observados en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con los índices de los ensayos clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar los índices observados en la práctica. Reacciones adversas reportadas como razones para discontinuar el tratamiento en ensayos controlados por placebo: Trastorno depresivo mayor: Aproximadamente un 8.4% (319/3779) de los pacientes que recibieron duloxetina en ensayos controlados por placebo para MDD discontinuaron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con un 4.6% (117/2536) de los pacientes que recibieron placebo. Las náuseas (1.1% con duloxetina, 0.4% con placebo) fueron la única reacción adversa común reportada como razón para discontinuar el tratamiento y se consideró que estaba relacionada al fármaco (es decir, la discontinuación ocurrió en al menos un 1% de los pacientes tratados con duloxetina y a un índice de por lo menos el doble del placebo). Trastorno de ansiedad generalizada: Aproximadamente un 13.7% (139/1018) de los pacientes que recibieron duloxetina en los ensayos controlados por placebo para GAD discontinuaron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con un 5.0% (38/767) respecto al placebo. Las reacciones adversas comunes reportadas como razón para discontinuar el tratamiento y que se consideraron que estaban relacionadas al fármaco (según definición anterior) incluyen náuseas (3.3% con duloxetina, 0.4% con placebo) y mareos (1.3% con duloxetina, 0.4% con placebo). Dolor neuropático periférico de origen diabético: Aproximadamente un 12.9% (117/906) de los pacientes que recibieron duloxetina en ensayos controlados por placebo para el DPNP discontinuó el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con un 5.1% (23/448) que recibió el placebo. Las reacciones adversas comunes reportadas como razón para discontinuar el tratamiento y que se consideraron que estaban relacionadas al fármaco (según definición anterior) incluyen náuseas (3.5% con duloxetina, 0.7% con placebo), mareo (1.2% con duloxetina, 0.4% con placebo), y somnolencia (1.1% con duloxetina, 0.0% con placebo). Fibromialgia: Aproximadamente un 17.5% (227/1294) de los pacientes que recibió duloxetina en ensayos de 3 a 6 meses controlados por placebo para la FM discontinuó el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con un 10.1% (96/955) que recibió placebo. Las reacciones adversas comunes reportadas como razón para discontinuar el tratamiento y que se consideraron que estaban relacionadas al fármaco (según definición anterior) incluyen náuseas (2.0% con duloxetina, 0.5% con placebo), cefalea (1.2% con duloxetina, 0.3% con placebo), somnolencia (1.1% con duloxetina, 0.0% con placebo), y fatiga (1.1% con duloxetina, 0.1% con placebo). Reacciones adversas más comunes: Ensayos combinados para todas las indicaciones aprobadas: Las reacciones adversas más comunes observadas en pacientes tratados con Cymbalta (incidencia de al menos un 5% y al menos el doble de la incidencia en pacientes que reciben placebo) fueron náuseas, boca seca, somnolencia, estreñimiento, pérdida de apetito, e hiperhidrosis. Dolor neuropático periférico de origen diabético: Las reacciones adversas más comunes observadas en pacientes tratados con Cymbalta (según definición anterior) fueron náuseas, somnolencia, pérdida de apetito, estreñimiento, hiperhidrosis, y boca seca. Fibromialgia: Las reacciones adversas más comunes observadas en pacientes tratados con Cymbalta (según definición anterior) fueron náuseas, boca seca, estreñimiento, somnolencia, pérdida de apetito, hiperhidrosis, y agitación. Reacciones adversas que ocurren con una incidencia de 5% o más entre pacientes tratados con duloxetina en ensayos controlados por placebo: El Cuadro 2 muestra la incidencia de las reacciones adversas que emergen durante el tratamiento en ensayos controlados por placebo ante indicaciones aprobadas que ocurrieron en un 5% de pacientes, o más, tratados con duloxetina y con una incidencia mayor que con el placebo.Reacciones adversas que ocurren con una incidencia de 2% o más entre pacientes tratados con duloxetina en ensayos controlados por placebo: Ensayos combinados para MDD y GAD: El Cuadro 3 presenta la incidencia de las reacciones adversas que emergen durante el tratamiento en ensayos controlados por placebo para MDD y GAD ante indicaciones aprobadas que ocurrieron en un 2% de pacientes, o más, tratados con duloxetina y con una incidencia mayor que con el placebo.DPNP, FM, OA, y CLBP: El Cuadro 4 presenta la incidencia de los eventos adversos que emergen durante el tratamiento que ocurrieron en un 2% de pacientes, o más, tratados con Cymbalta (determinados antes del redondeo) en la fase aguda pre comercialización de DPNP, FM, OA y CLBP, y ensayos controlados por placebo de CLBP y con una incidencia mayor que con el placebo.Efectos sobre la función sexual masculina y femenina: Los cambios en el deseo sexual, el rendimiento sexual y la satisfacción sexual a menudo ocurren como manifestaciones de trastornos psiquiátricos, pero también pueden ser producto de un tratamiento farmacológico. Ya que se presume que las reacciones adversas sexuales no son debidamente reportadas de forma voluntaria, la Escala de Experiencia Sexual de Arizona (ASEX), una medición validada diseñada para identificar los efectos secundarios sexuales, fue usada de forma potencial en 4 ensayos de MDD controlados por placebo. En estos ensayos, tal como se muestra en el Cuadro 5 a continuación, los pacientes tratados con Cymbalta experimentaron de manera significativa más disfunciones sexuales, según los resultados de la medición de ASEX, que los pacientes tratados con un placebo. El análisis de género mostró que esta diferencia ocurrió solo en varones. Los varones tratados con Cymbalta experimentaron una mayor dificultad para poder alcanzar el orgasmo (punto 4 de ASEX) que los varones tratados con un placebo. Las mujeres no experimentaron una mayor disfunción sexual cuando eran tratadas con Cymbalta que con un placebo según el resultado final de ASEX. Los números negativos significan una mejora del nivel inicial de la disfunción, la cual se observa comúnmente en pacientes depresivos. Los médicos por rutina deben indagar sobre posibles efectos secundarios sexuales.Cambios en los signos vitales: En los ensayos clínicos por indicaciones aprobadas para realizar cambios del inicio al final, el tratamiento con duloxetina estuvo asociado a los aumentos promedio de 0.23 mm Hg en la presión arterial sístole y 0.7.3 mm Hg en la presión arterial diástole en comparación con las disminuciones promedio de 1.09 mm HG sístole y 0.55 mm Hg diástole en pacientes tratados con un placebo. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de la presión arterial alta sostenida (3 visitas consecutivas) [véase Advertencias y Precauciones]. El tratamiento con duloxetina, hasta 26 semanas en ensayos controlados por placebo por indicaciones aprobadas, producían normalmente un ligero aumento en la frecuencia cardíaca para cambiar del inicio al final en comparación con el placebo hasta 1.37 latidos por minuto (incremento de 1.2 latidos por minuto en pacientes tratados con duloxetina, disminución de 0.17 latidos por minuto en pacientes tratados con placebo). Cambios en el peso: En ensayos controlados por placebo, los pacientes de MDD y GAD tratados con Cymbalta por un período de hasta 10 semanas experimentaron una pérdida de peso promedio de aproximadamente 0.5kg, en comparación con un aumento promedio de peso de aproximadamente 0.2kg en pacientes tratados con un placebo. En estudios de DPNP, FM, OA y CLBP, los pacientes tratados con Cymbalta por un período de hasta 26 semanas experimentaron una pérdida de peso promedio de aproximadamente 0.6kg en comparación con un aumento de peso promedio de 0.2kg en el caso de pacientes tratados con un placebo. En un estudio no controlado de fibromialgia a largo plazo de 60 semanas, los pacientes de duloxetina tuvieron un aumento promedio de peso de 0.7kg. En un estudio de CLBP a largo plazo de 54 semanas (13 semanas en la fase aguda controlada por placebo y 41 semanas en la fase no controlada de extensión), los pacientes de duloxetina tuvieron una pérdida de peso promedio de 0.6kg en las 13 semanas de la fase aguda en comparación con su peso de ingreso al estudio, luego tuvieron un aumento de peso promedio de 1.4kg en las 41 semanas de la fase de extensión en comparación con la fase aguda. Cambios en los resultados de análisis de laboratorio: El tratamiento con Cymbalta en ensayos controlados por placebo para indicaciones aprobadas estuvo asociado a ligeros aumentos promedio desde el inicio hasta el final en términos de ALT, AST, CPK, fosfatasa alcalina; se observaron, además, valores infrecuentes, bajos, temporales, anormales para estos análisis en pacientes tratados con Cymbalta al compararlos con pacientes tratados con un placebo [véase Advertencias y Precauciones]. Altos valores de bicarbonato y colesterol y valores anormales (altos y bajos) de potasio fueron observados más frecuentemente en pacientes tratados con duloxetina que en los pacientes tratados con placebo. Cambios en el electrocardiograma: El efecto de duloxetina (160mg y 200mg administrados dos veces al día) sobre el estado estable fue evaluado en un estudio aleatorizado, doble ciego, de dos brazos en 117 mujeres sanas. No se detectó prolongación del intervalo QT. Parece ser que la duloxetina está asociada con acortamiento, concentración-dependiente pero no clínicamente significativo, del intervalo QT. Otras reacciones adversas observadas durante la evaluación de ensayos clínicos antes y después de la comercialización de duloxetina: A continuación se detalla una lista de las reacciones adversas emergentes durante el tratamiento, reportadas por los pacientes tratados con duloxetina en ensayos clínicos. En los ensayos clínicos de todas las indicaciones, 34,756 pacientes fueron tratados con duloxetina. De estos, un 26.9% (9337) tomaron duloxetina durante al menos 6 meses, y un 12.4% (4317) durante al menos un año. La siguiente lista no tiene como fin incluir reacciones: (1) ya incluidas en cuadros anteriores ni en indicaciones que figuran en alguna otra parte del etiquetado, (2) donde el fármaco era una causa remota, (3) muy generales que casi no brindaban información, (4) que se consideraba tenían implicancias clínicas significativas, o (5) que ocurrían a un índice igual o menor que con el placebo. Las reacciones están categorizadas según el sistema orgánico de acuerdo a las siguientes definiciones: reacciones adversas frecuentes son aquéllas que ocurren en al menos 1/100 pacientes; reacciones adversas no frecuentes son aquéllas que ocurren en 1/100 a 1/1000 pacientes; reacciones esporádicas son aquéllas que ocurren en menos de 1/1000 pacientes. Trastornos cardíacos: Frecuente: palpitaciones; Infrecuente: infarto del miocardio y taquicardia. Trastornos del oído y laberinto: Frecuente: vértigo; Infrecuente: dolor de oído y tinnitus. Trastornos endocrinos: Infrecuente: hipotiroidismo. Trastornos de la visión: Frecuente: visión borrosa; Infrecuente: diplopia, ojo seco, y dificultad visual. Trastornos gastrointestinales: Frecuente: flatulencia; Infrecuente: disfagia, eructos, gastritis, hemorragia gastrointestinal, halitosis, y estomatitis; Raro: úlcera gástrica. Trastornos generales y condiciones del lugar de administración: Frecuente: escalofríos; Infrecuente: caídas, sensación de anormalidad, sensación de calor y/o frío, malestar general, y sed; Raro: trastornos en la marcha. Infecciones e infestaciones: Infrecuente: gastroenteritis y laringitis. Investigaciones: Frecuente: aumento de peso, pérdida de peso; Infrecuente: aumento del colesterol en la sangre. Trastornos metabólicos y de nutrición: Infrecuente: deshidratación e hiperlipidemia; Raro: dislipidemia. Trastorno del tejido musculoesquelético y conectivo: Frecuente: dolor musculoesquelético; Infrecuente: rigidez muscular y contracción muscular. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: disgeusia, letargo, y parestesia/hipoestesia; Infrecuente: disturbios de atención, disquinesia, mioclono, y sueño de calidad deficiente; Raro: disartria. Trastornos psiquiátricos: Frecuente: sueños anormales y trastorno del sueño; Infrecuente: apatía, bruxismo, desorientación/estado de confusión, irritabilidad, cambios de estado de ánimo, e intento de suicidio; Raro: suicidio. Trastornos renales y urinarios: Frecuente: frecuencia urinaria; Infrecuente: disuria, urgencia para orinar, nocturia, poliuria, y olor anormal de la orina. Trastornos del aparato reproductor y de los senos: Frecuente: anorgasmia/orgasmos anormales; Infrecuente: síntomas menopáusicos, disfunción sexual y dolor testicular; Raro: desorden menstrual. Trastornos respiratorios, toráxicos y del mediastino: Frecuente: bostezo, dolor orofaringeo; Infrecuente: estrechez o sensación de opresión en la garganta. Trastornos dermatológicos y del tejido subcutáneo: Frecuente: prurito; Infrecuente: sudor frío, dermatitis de contacto, eritema, mayor tendencia a hematomas, sudoración nocturna, y reacción fotosensible; Raro: equimosis. Trastornos vasculares: Frecuente: sofocos (bochornos); Infrecuente: enrojecimiento, hipotensión ortostática, y frío periférico. Reportes espontáneos post comercialización. Durante el uso posterior a la aprobación de Cymbalta se identificaron las siguientes reacciones adversas. Ya que estas reacciones fueron reportadas voluntariamente por una población de un tamaño incierto, no siempre es posible estimar de forma confiable su frecuencia o establecer una relación causal a la exposición al fármaco. Las reacciones adversas reportadas desde su introducción en el mercado temporalmente relacionadas a la terapia con duloxetina y que no han sido mencionadas en otros espacios incluyen: reacción anafiláctica, agresión y enojo (particularmente en la fase inicial del tratamiento o después de la discontinuación del tratamiento), edema angioneurótico, trastorno extrapiramidal, galactorrea, glaucoma, hemorragia ginecológica, alucinaciones, hiperglucemia, hiperprolactinemia, hipersensibilidad, crisis hipertensiva, espasmo muscular, sarpullido, síndrome de las piernas inquietas, convulsiones luego de discontinuar el tratamiento, arritmia supraventricular, tinnitus (luego de discontinuar el tratamiento), trismo y urticaria.

Interacciones

Tanto el CYP1A2 como el CYP2D6 son responsables del metabolismo de la duloxetina. Inhibidores del CYP1A2: Cuando duloxetina de 60 mg fue coadministrada con fluvoxamina de 100 mg, un inhibidor potente del CYP1A2, a sujetos varones (n=14) el AUC de la duloxetina aumentó aproximadamente 6 veces, los valores de Cmáx aumentaron alrededor de 2.5 veces, y la duloxetina t1/2 incrementó aproximadamente 3 veces. Otros fármacos que inhiben el metabolismo del CYP1A2 incluyen antimicrobianos de cimetidina y quinolona tales como ciprofloxacina y enoxacina [véase Advertencias]. Inhibidores del CYP2D6; El uso concomitante de duloxetina (40 mg una vez al día) con paroxetina (20 mg una vez al día) elevó la concentración del AUC de la duloxetina en aproximadamente 60%, y se esperan mayores niveles de inhibición con dosis más altas de paroxetina. Se deben esperar efectos similares con otros inhibidores potentes del CYP2D6 (p.ej., fluoxetina, quinidina) [véase Advertencias]. Inhibición dual del CYP1A2 y el CYP2D6: La administración concomitante de duloxetina 40 mg dos veces al día con fluvoxamina 100 mg, un potente inhibidor del CYP1A2, a sujetos con metabolizadores pobres del CYP2D6 (n=14) produjo un aumento de 6 veces del AUC de la duloxetina y Cmáx. Fármacos que interfieren con la hemostasia (p.ej., AINE, ácido acetil salicílico y warfarina): La liberación de serotonina por las plaquetas juega un importante papel en la hemostasia. Estudios epidemiológicos del caso control y del diseño de la cohorte que demostraron una asociación entre el uso de fármacos psicotrópicos que interfieren con la recaptación de serotonina y la ocurrencia de hemorragia gastrointestinal superior también han demostrado que el uso simultáneo de AINE o ácido acetil salicílico puede potenciar el riesgo de hemorragias. Se han reportado efectos alterados de los anticoagulantes, incluyendo una mayor hemorragia, al administrar ISRS e IRSN junto con warfarina. La administración concomitante de warfarina (2-9 mg una vez al día) bajo condiciones de estado estable con duloxetina de 60 o 120 mg una vez al día por un período de hasta 14 días en sujetos sanos (n=15) no cambió de manera significativa el INR desde el inicio (los cambios promedio de INR variaron entre 0.05 a +0.07). La farmacocinética (AUCt,ss, Cmax,ss, o tmax,ss) total de la warfarina (golpe proteico más fármaco libre) para la warfarina R- y S- no fue alterada por la duloxetina. Debido al efecto potencial de la duloxetina sobre las plaquetas, los pacientes que reciben una terapia de warfarina deben ser observados con cuidado al iniciar o discontinuar la duloxetina [véase Advertencias]. Lorazepam: Bajo condiciones de estado estable para la duloxetina (60 mg c/12 horas) y lorazepan (2 mg c/12 horas), la farmacocinética de la duloxetina no se vio afectada por la coadministración. Temazepam: Bajo condiciones de estado estable para la duloxetina (20 mg cada noche) y temazepam (30 mg cada noche), la farmacocinética de la duloxetina no se vio afectada por la coadministración. Fármacos que afectan la acidez gástrica: Cymbalta tiene un recubrimiento entérico resistible a la disolución hasta que llega a un segmento del tracto gastrointestinal donde el pH excede 5.5. Bajo condiciones extremadamente ácidas, Cymbalta, sin la protección del recubrimiento entérico, puede sufrir una hidrólisis y formar naftol. Se debe tener cuidado al usar Cymbalta en pacientes con condiciones que puedan retrasar el vaciado gástrico (p.ej., algunos diabéticos). Los fármacos que elevan el pH gastrointestinal pueden causar una liberación prematura de la duloxetina. No obstante, la coadministración de Cymbalta con antiácidos que contienen aluminio y magnesio (51 mEq) o Cymbalta con famotidina, no tuvo un efecto significativo sobre el índice o el grado de absorción de la duloxetina después de administrar una dosis oral de 40 mg. Se desconoce si la administración concomitante de inhibidores elevadores del protón afecta la absorción de la duloxetina [véase Advertencias]. Fármacos metabolizados por CYP1A2: Los estudios de interacción de fármacos in vitro demuestran que la duloxetina no induce la actividad del CYP1A2. Por consiguiente, no se anticipa un aumento en el metabolismo de los sustratos de CYP1A2 (p.ej., teofilina, cafeína) como resultado de una inducción, aunque no se han realizado estudios clínicos sobre la inducción. La duloxetina es un inhibidor del isoformo CYP1A2 en estudios in vitro, y en dos estudios clínicos el aumento promedio (90% de intervalo de confianza) en el AUC de la teofilina fue de 7% (1%-15%) y 20% (13%-27%) cuando se coadministró con duloxetina (60 mg dos veces al día). Fármacos metabolizados por CYP2D6: Duloxetina es un inhibidor moderado del CYP2D6. Cuando la duloxetina fue administrada (en una dosis de 60 mg dos veces al día) junto con una sola dosis de 50 mg de desipramina, un sustrato del CYP2D6, el AUC de la desipramina aumentó 3 veces [véase Advertencias]. Fármacos metabolizados por CYP2C9: Los resultados de los estudios in vitro demuestran que la duloxetina no inhibe la actividad. En un estudio clínico, la farmacocinética de la S-warfarina, un sustrato del CYP2C9, no se vio afectada de manera significativa por la duloxetina [véase Interacciones]. Fármacos metabolizados por CYP3A: Los resultados de los estudios in vitro demuestran que la duloxetina no inhibe o induce la actividad del CYP3A. Por consiguiente, no se anticipa un aumento o disminución del metabolismo de los sustratos de CYP3A (p.ej., anticonceptivos orales y otros agentes esteroides) como resultado de una inducción o inhibición, aunque no se han realizado estudios clínicos al respecto. Fármacos metabolizados por CYP2C19: Los resultados de estudios in vitro demuestran que la duloxetina no inhibe la actividad del CYP2C19 en concentraciones terapéuticas. La inhibición del metabolismo de sustratos de CYP2C19 por consiguiente no puede anticiparse, aunque no se han realizado estudios clínicos al respecto. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): [Véase Dosis y Administración, Contraindicaciones y Advertencias]. Fármacos serotoninérgicos: [Véase Dosis y Administración, Contraindicaciones y Advertencias]. Alcohol: Cuando se administró Cymbalta y etanol en un lapso de varias horas entre sí para que las concentraciones pico de cada uno coincida, Cymbalta no agudizó las discapacidades mentales y motrices causadas por el alcohol. En la base de datos de los ensayos clínicos de Cymbalta, tres pacientes tratados con Cymbalta sufrieron un daño hepático manifestado por elevaciones de ALT y la bilirrubina total, con evidencia de obstrucción. El uso intercurrente sustancial de etanol estuvo presente en cada uno de estos casos, y esto pudo haber contribuido a las anomalías observadas [véase Advertencias]. Fármacos que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central: [véase Advertencias]. Fármacos fuertemente unidos a la proteína plasmática: Puesto que la duloxetina está fuertemente unida a la proteína plasmática, la administración de Cymbalta a un paciente que está tomando otro fármaco altamente vinculado a la proteína puede causar el incremento de las concentraciones libres del otro fármaco, lo que potencialmente puede producir reacciones adversas. Sin embargo, la coadministración de duloxetina (60 o 120 mg) con warfarina (2-9 mg), un fármaco altamente vinculado a la proteína, no produjo cambios significativos en el INR y en la farmacocinética de la S- o R-warfarina total (vinculada a la proteína más fármaco libre) [véase Interacciones].

Conservación

Consérvese a temperatura ambiente no mayor a 30°C. Manténgase fuera del alcance de los niños. Mantener las cápsulas en su envase original. No use éste producto después de la fecha indicada en el envase. No repita el tratamiento sin indicación médica. No recomiende este medicamento a otra persona.

Sobredosis

Señales y síntomas: En la experiencia posterior a la comercialización, se han reportado resultados fatales debido a agudas sobredosis, principalmente por la combinación de sobredosis, pero también con duloxetina sola, en dosis tan pequeñas de 1000mg. Las señales y síntomas de sobredosis (duloxetina sola o con fármacos combinados) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, síncope, taquicardia, hipotensión, hipertensión y vómitos. Manejo de la sobredosis: No existe un antídoto específico para Cymbalta, pero si el síndrome serotoninérgico persiste, se puede considerar un tratamiento específico (p.ej., con ciproheptadina y/o control de la temperatura). En el caso de una sobredosis aguda, el tratamiento debe consistir en las medidas generales empleadas en el manejo de una sobredosis con cualquier otro fármaco. Se debe asegurar una adecuada respiración, oxigenación y ventilación, y se deben monitorear el ritmo cardíaco y los signos vitales. No se recomienda la inducción del vómito. Se puede indicar un lavado gástrico mediante una sonda orogástrica con la adecuada protección de las vías respiratorias si se practica poco tiempo después de la ingesta o en pacientes sintomáticos. El carbón activado puede servir para limitar la absorción de la duloxetina del tracto gastrointestinal. La administración de carbón activado ha demostrado disminuir el AUC y el nivel Cmax en un tercio en promedio, aunque algunos sujetos experimentaron un efecto limitado del carbón activado. Debido al gran volumen de distribución de este fármaco, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión sean beneficiosas en estos casos. Al tratar una sobredosis, se debe considerar la posibilidad de la participación de múltiples fármacos. Debe haber sumo cuidado cuando se trata de pacientes que están tomando o recientemente han tomado Cymbalta y pueden consumir cantidades excesivas de un ATC. En tal caso, una menor depuración del tricíclico parental y/o sus metabolitos activos pueden aumentar la posibilidad de una secuela clínicamente significativa y prolongar el tiempo necesario para una observación médica cercana [véase Advertencias y Precauciones e Interacciones]. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología correspondientes.

Presentación

Cymbalta® 30mg: Envase por 7 cápsulas con gránulos con recubrimiento entérico. Cymbalta® 60mg: Envase por 14 y 28 cápsulas con gránulos con recubrimiento entérico. Reg. Sanit. Nro. INVIMA 2005 M-0004368 (30mg) e INVIMA 2005M-0004358 (60mg).

Precio y ubicación

Tenemos relaciones con diferentes laboratorios y es posible que Eli Lilly Interamerica Inc. nos haya dado información que nos permita aclararte ¿dónde se consigue CYMBALTA? o ¿cuánto cuesta CYMBALTA?. Sólo déjanos un comentario abajo o envíanos un mensaje usando nuestra sección de contacto.